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                  職工醫保改革——個人保障轉向社會共濟|MHP君悅評論

                  2021-05-10218

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                  2021年4月22日,國務院辦公廳發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱“《指導意見》”)。本文將對職工基本醫療保險門診共濟保障機制(以下簡稱“職工醫保共濟機制”)的出臺背景、重點內容進行相應解讀。



                  一、我國基本醫療保險制度簡介


                  我國基本醫療保險制度主要由三大部分構成:

                  • 1998年12月14日發布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療制度的決定》標志著城鎮職工基本醫療保險制度(以下簡稱“職工醫?!保┑慕?;

                  • 2003年1月16日發布的《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》標志著新型農村合作醫療保險制度(以下簡稱“農村醫?!保┑慕?;

                  • 2007年7月10日發布的《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和2008年10月25日發布的《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》標志著2007年開始試點、2009年開始全面建立城鎮居民基本醫療保險制度(以下簡稱“居民醫?!保?。


                  三類醫保分別覆蓋:

                  • 職工醫保:城鎮所有用人單位職工及退休人員需參加職工醫保。農民工和靈活就業人員依法參加職工醫保,有困難的可按照當地規定參加農村醫保與居民醫保。

                  • 農村醫保:農村居民。

                  • 居民醫保:職工醫保覆蓋范圍外的城鎮人員,包括學生等。



                  二、現行職工醫保簡介


                  • 繳費辦法

                  職工醫保的基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療制度的決定》,“用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%?!彪S著經濟發展,各地用人單位和個人繳費率已作出調整。例如,目前北京的用人單位繳費率(含生育險)為9.8%,而職工個人繳費率為2%+3元。但值得注意的是,近年來,各地用人單位繳費率均呈現下降趨勢。


                  • 統籌基金和個人賬戶

                  基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人賬戶?!吨笇б庖姟烦雠_前,用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右??紤]到全國各地實際情況的不同,國家允許各統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定劃入個人賬戶的具體比例。


                  • 統籌基金的使用

                  《指導意見》出臺前,統籌基金主要用于住院或大額醫療費用的支出,統籌基金的使用是受到限制的。例如,在上海,統籌基金主要用于支付門診大病醫療、家庭病床、住院或者急診觀察室的醫療費用。而北京,統籌基金可用于支付:(一)住院治療的醫療費用;(二)急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內的醫療費用;(三)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。



                  三、出臺背景


                  據統計,未來5年間,中國老年人口預計超3億人[1],正式邁入中等程度老齡化社會。而近年來,老年人群對醫療保障的需求越來越高。為應對老齡化問題,我國醫保制度需要進行改革。老年人口的疾病有自己的特殊需求,例如慢性病比較多,需要在門診進行解決。


                  相對于老年人,年輕人對于醫療保障的需求較低。然而,2020年按照統籌基金和個人賬戶的相關統計,個人賬戶累計結余1萬億元[2],這筆錢是別人無法使用的,從一定程度上來講,造成了資源的閑置與浪費。


                  此外,為減輕用人單位的負擔,近年來各地用人單位的繳費率逐漸降低。然而,由于老齡化問題,對于醫保統籌基金的“挑戰”則逐漸上升,“社會共濟”勢在必行。



                  四、門診共濟保障——更多門診費用將納入職工醫保報銷


                  為解決老年人群對醫療保障的特殊需求,《指導意見》提出如下具體措施:

                  • 提升門診保障,逐步將門診里多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷。在做好高血壓、糖尿病等個人負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱“門診慢特病”)醫療保障工作的基礎上,逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員,政策范圍內支付比例從50%起步。正如前文所提到的,《指導意見》出臺前,統籌基金的使用受限,主要用于住院或大額醫療費用的支出,無法用于普通門診費用。改革后,通過將部分普通門診費用納入統籌基金使用范圍,提升老年人的門診保障。

                  • 根據統籌基金承受能力,逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。改革不是一蹴而就,由于統籌基金的“收支壓力”仍面臨挑戰,開展“門診共濟保障”對統籌基金的沖擊與影響仍是個問號。先通過小范圍病種的試點,再逐步擴大病種范圍是必要的。


                  值得注意的是,比起《指導意見》征求意見稿,正式出臺的《指導意見》還增加了如下內容:“將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的‘互聯網’+醫療服務納入保障范圍”,進一步完善門診保障的付費方式與保障范圍。



                  五、家庭共濟——拓寬個人賬戶使用范圍


                  正如上文提到的,個人賬戶累計結余是一種資源的閑置與浪費,職工醫保共濟機制提出一個新的機制,個人賬戶使用范圍的拓展,可以實現“家庭共濟”,有效解決這一問題。


                  《指導意見》明確:

                  • 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用;

                  • 個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;

                  • 個人賬戶可以用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;

                  • 探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

                  • 拓寬個人賬戶使用范圍,在解決資源浪費的同時,進一步提升老年人健康保障水平。


                  當然,有“拓寬”亦應當有“限制”,《指導意見》規定,“個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統計?!?/p>



                  六、社會共濟——自己的“錢”要給別人花?


                  誠如上述,醫保統籌基金所面臨的“挑戰”與逐步降低用人單位繳費率事實上是存在“矛盾”的。


                  《指導意見》提出,通過調整個人賬戶計入方式,單位繳費部分不再劃入個人賬戶,而全部計入統籌基金,形成新的保障機制,以實現“社會共濟”。具體為:“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右?!备母锴?,用人單位繳費部分一分為二,一部分進入個人賬戶,一部分進入統籌基金。然而,隨著社會老齡化的加劇,統籌基金的“壓力”可想而知,加之用人單位繳費率逐漸降低以及“門診共濟保障”的提出,勢必需要“開源節流”。通過將納入個人賬戶的用人單位繳費部分劃入統籌基金,緩解了統籌基金的壓力,同時實現了社會共濟。


                  國務院新聞辦22日召開的新聞發布會上,國家醫療保障局副局長陳金甫作出回應“改革個人賬戶,不是取消個人賬戶,是調整個人賬戶的計入比例。個人積累仍然歸個人所有,權益沒變。個人賬戶的新計入減少,不意味著保障會損失,而是放到了共濟保障的大池子里,形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉移,保障效能顯著放大。既用于實實在在的醫療服務購買,又有利于人群基金的共濟,更有利于長遠制度的可持續性發展?!?/p>


                  當然羅馬不是一天建成的,《指導意見》指出“各省級人民政府要按照本意見要求,統籌安排,科學決策,在2021年12月底前出臺實施辦法,指導各統籌地區推進落實,可設置3年左右的過渡期,逐步實現改革目標?!?/p>



                  [1] 《人民日報海外版》(2021年03月16日 第10版)

                  [2]http://www.gov.cn/xinwen/2021zccfh/13/index.htm

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